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Über Katastrophen

Das Desaster bei der Loveparade in Duisburg wird gerade in kleinen Schritten aufgeklärt. Immer mehr Informationen kommen ans Tageslicht und es zeigt sich, dass es sehr viele verschiedene Fehler gab die für sich genommen vielleicht nicht zwingend dramatisch waren, in Summe aber dazu geführt haben, dass 21 Menschen getötet wurden.

Schaut man sich große Unfälle genauer an, so stellt man immer wieder fest, dass es fast niemals eine oder mehrere große Ursache gab. Immer sind es viele Kleinigkeiten.

Beispiel: Three Mile Island
Der Atomreaktor von Thee Mile Island wäre 1979 fast in die Luft geflogen.
Eine der vermuteten Ursachen: Wasser war in ein Luftsystem gelangt. Wie das da hinein gekommen ist? Nun, ein menschlicher Fehler (so wird vermutet). Zuleitung für das Luftsystem und Zuleitung für Wasser hatten die gleichen Anschlüsse und jemand hat die verwechselt. Das muss man sich mal langsam auf der Zunge zergehen lassen. Da wird ein ungemein kompliziertes Gebilde erbaut und ein Grund für eine (fast) Kernschmelze sind zwei gleiche Anschlüsse.
Dies alleine hätte aber noch keine fatalen Auswirkungen gehabt. 2 Tage vorher wurde jedoch ein Test gemacht und nach dem Test hat man vergessen, zwei Sperrventile wieder zu öffnen.
Auch das hätte noch nicht schlimm sein müssen. Dummerweise wurden anschließend einige Anzeigen falsch interpretiert.
usw. usw.

Beispiel 2: Tschernobyl
7 Jahre später waren die Russen an der Reihe. Ein Sicherheitstest ging so gründlich in die Hose, dass anschließend der Reaktorkern offen lag – die Folgen sind bekannt
Auch hier waren es eine vielzahl kleinerer Fehler die dann im Desaster endeten.

Warum ist das so?
Nun, ein Grund nennt sich Komplexität. Der leider viel zu früh verstorbene Wau Holland hat dazu kurz vor seinem Tod ein sehr gutes Video zu aufgenommen:
http://chaosradio.ccc.de/ctv026.html

Für Projektleiter und Manager ergibt sich daraus eine sehr einfache Lehre: Du kannst nicht an alles denken!
Egal, wie gründlich man plant. Egal, was man alles vorausahnt: Es wird immer eine Überraschung kommen.

Ok, heißt das also, man kann sich eigentlich die Vorbereitung schenken. Natürlich nicht. Aber man darf nicht glauben, auf alles vorbereitet zu sein. Mehr noch: weil man keine Katasprophen ausschließen kann, muss man auf diese vorbereitet sein.

Bei Atomreaktoren wird dies z.B. berücksichtigt. Es gibt es die Vorgabe, dass die Betreiber – weil sie es nicht 100% verhindern können – Maßnahmen planen müssen, um dem größten anzunehmenden Unfall bewältigen zu können (und zwar, ohne das ihnen das Kraftwerk um die Ohren fliegt). Auch wenn umgangssprachlich dieser GAU inzwischen eine andere Bedeutung hat, ursprünglich war also ein GAU ein Unfall, der keine schlimmen Folgen hat.

Im Projektmanagement heißt das Zauberwort Risikomanagement. Ich kann nicht alle Probleme verhindern. Aber ich kann mich vorbereiten. Gute Projektleiter planen so, dass sie Risiken vermeiden. Sehr gute Projektleiter liefern noch Ergebnisse, wenn das Risiko eintritt.

Das Buch zum Film:
Bärentango: Mit Risikomanagement Projekte zum Erfolg führen

One thought on “Über Katastrophen

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